No sé si alguien ve de vez en cuando aún este asunto, porque lo último que he visto escrito es de 2006, creo, y yo soy nuevo en esto, pero creo que la experiencia vivida por mi hermano como víctima y por mí mismo en "tareas de apoyo administrativo", puede ser de utilidad a los demás. Mi hermano se cayó de su moto ÉL SOLITO, en noviembre de 2007. Llegó a urgencias del hospital del Sacyl en Salamanca y, al poco de entrar, le pasaron una nota con membrete y todo el paquete del departamento de facturación en la que se le advertía de que, de no presentar una documentación (una póliza de seguro privado, vamos), en el plazo de 5 días, le pasarían a él la factura, porque, según decía la nota textualmente, "LA SEGURIDAD SOCIAL NO CUBRE LA ASISTENCIA SANITARIA EN CASOS DE ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN".
Presentamos una copia del seguro de la moto, con mención expresa de que no cubre asistencia sanitaria, para que el hospital dejara de molestar con el tema, pero el problema vino cuando la ambulancia se negaba a llevar a mi hermano a casa el día que le dieron el alta, aferrados al mismo criterio del hospital de que eso no lo cubre la S. Social. Me bajo a pedir explicaciones, ya que el médico había prescrito el traslado de esa manera, y acompañado del coordinador de ambulancias (o cargo similar), en admisión me vuelven a asegurar lo mismo. Intentan echar la culpa al seguro, pero ya les digo que no lo cubre, y luego apuntan a la Mutua, ya que mi hermano tiene, como autónomo, contratado con FREMAP el tema de la Incapacidad Temporal (la indemnización por los días de baja, vamos). Tanto insisten en que son ellos los que deben hacerse cargo, que me acerco a las oficinas de FREMAP a que me lo aclaren.
En FREMAP me lo aclaran: mi hermano tiene contratada con ellos la Incapacidad Temporal, pero no ningún tipo de garantía de asistencia sanitaria, y me dan una nota con estos datos, advirtiéndome que en el Hospital tienen acceso a esos datos, y que EVIDENTEMENTE la asistencia sanitaria la tiene cubierta como cualquier usuario del sistema público de salud.
Vuelta al hospital, se lo digo al de las ambulancias, pero él sigue en sus trece, y mi hermano esperando. Corto por lo sano y hago lo que me dijeron en la mutua, que les pasen a ellos la factura si quieren, que ya la devolverán con el escrito correspondiente.
A todo esto, yo me busco información por varias vías:
- El abogado del sindicato agrario de mi hermano.
- Un abogado particular mío.
- EL PROPIO NÚMERO DE INFORMACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL (900 166565), podéis hacer la prueba.
- Por supuesto, trillar internet buscando legislación y servicios (para algo soy licenciado en Derecho, aunque tampoco ejerzo, como algún otro compañero que escribe en el foro, no recuerdo quién ahora mismo)
Bueno, pues resulta que TODOS coinciden en lo mismo: NO ES CIERTO LO QUE ME DICEN EN EL HOSPITAL, NO HAY NINGUNA NORMA QUE EXCLUYA DE LAS PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL LA ASISTENCIA SANITARIA EN CASOS DE ACCIDENTES DE TRÁFICO. Cuando le leí el papel del hospital a la persona que me atendió en el teléfono de la S. Social, me decía, incrédulo, que debía tratarse de un error, y me pedía que fuera a la oficina de atención al paciente del hospital, para que me lo aclararan. Lo malo es que, cuando fui allí (con el famoso de las ambulancias), mantenían la "tesis oficial" del centro, y me decían que todo el mundo sabía eso, que la S Social hay cosas que no las cubre, y que "ellos no tienen la culpa de si quien atiende en ese teléfono no sabe lo que dice".
Yo alucino en todos los colores posibles, pero al final a mi hermano lo llevan, y aparco las discusiones con ellos, porque lo que quiero es que le atiendan como a cualquiera.
ACLARACIONES: después de mirar la normativa del tema (Constitución, Ley de Seguridad Social y demás) llego a la conclusión de que TODO ESPAÑOL, como afiliado por sí mismo, o como beneficiario (ejemplo, cónyuges o hijos menores), tiene derecho a la asistencia sanitaria por enfermedad, sea común o profesional, y por accidente, sea o no de trabajo. Por más que he buscado, no he visto la famosa exclusión por accidentes de tráfico. OTRA COSA ES el tema del SEGURO OBLIGATORIO, respecto al cual, la legislación vigente lo impone SÓLO Y EXCLUSIVAMENTE EN CUANTO SE REFIERE A RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS. PERO, EVIDENTEMENTE, EN EL CASO QUE NOS OCUPA, HABLAMOS DEL SEGURO ANTE LA CAÍDA EN SOLITARIO. NO HAY UN TERCERO RESPONSABLE DE NUESTRO DAÑO, POR LO TANTO, NO HAY SEGURO QUE VALGA AL QUE APELAR, Y CONSERVAMOS INTACTOS NUESTROS DERECHOS COMO USUARIOS DEL SISTEMA DE SANIDAD PÚBLICA.
El tema de mi hermano se complicó el día que tuvo que venir a revisión, porque pese a que la médica de cabecera firmó el volante para el traslado en ambulancia, llamaron a mi hermano desde EMERSAN (concesionaria de este servicio en Salamanca), y SE NEGARON A LLEVARLE SI NO PAGABA EN EFECTIVO, Y POR ADELANTADO, EL IMPORTE DEL SERVICIO, que, por cierto, eran 240 €, aproximadamente. Todo esto, el día antes de la consulta por la tarde, sin posibilidad de llamar a ningún sitio para reclamar, ni nada, así que me tocó ir personalmente a por él, en mi coche particular, porque no era plan de ceder a ese chantaje.
Al día siguiente, vuelvo a llamar al teléfono de la S. Social, le cuento el caso y me dicen otra vez lo mismo, que mi hermano tiene todos los derechos, pero que como la gestión material de la sanidad está cedida por el Estado a las Comunidades Autónomas, me dirija al Sacyl, el organismo creado para esto en Castilla y León.
Me voy a la Gerencia del Sacyl y le cuento el caso a la persona encargada de estos temas. Sinceramente, pensé encontrarme con algún tipo de excusa de la clase de "no, mira, es que este reglamento dice que..." o algo por el estilo. Al fin y al cabo, el hospital donde me pusieron todas estas pegas el el del Sacyl. Pero todo lo contrario. Con toda la amabilidad del mundo, y animándome incluso si quería poner algún tipo de queja o reclamación, el responsable me reiteró lo dicho por todo el mundo menos por el hospital y el de las ambulancias: QUE NO HAY TAL EXCLUSIÓN, QUE BAJO NINGÚN CONCEPTO PAGUE MI HERMANO NADA, NI FIRME PAPEL ALGUNO EN EL QUE RECONOZCA ESTAR OBLIGADO AL PAGO DE NADA. Incluso me dijo, sin que yo se lo preguntara, que las muletas que usa se las reembolsan contra presentación de la factura. QUE EL PACIENTE, CON LA SOLA PRESENTACIÓN DE LA TARJETA SANITARIA QUE TODOS TENEMOS, Y CON LA LÓGICA PREVENCIÓN DE ESTAR AL DÍA DEL PAGO DE LAS CUOTAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL, TIENE QUE SER ATENDIDO SIN PEDIRLE EXPLICACIONES DE NINGÚN TIPO.
Como posible explicación a por qué estaba pasando todo esto, me dijo que probablemente se debía a una interpretación equivocada del tema del seguro obligatorio (que lo es, como os comentaba antes, sólo en cuanto a la responsabilidad civil para daños a TERCEROS, pero NO para daños propios).
Cuando le pedí consejo sobre cómo actuar cuando mi hermano tuviera que volver a consulta, visto que la respuesta del responsable de ambulancias iba a ser la misma, la solución fue que le dijéramos que, para ellos, la "carta de pago" era el volante del médico que prescribía el traslado de ese modo, y que esperaba que, de ese modo, diciendo, que "esto me lo han dicho en la Gerencia del SACYL, esperaba que no pusieran más pegas, pero que, de darse, llamáramos para solucionarlas por vías más expeditivas, como por ejemplo, un expediente.
Bueno, pues ese día fue antes de ayer, y cuando mi hermano llama para pedir la ambulancia, le contestan que si es por lo del accidente de tráfico, y vuelta a la misma discusión, pero no sirvió ni la apelación a lo que me dijeron en la Gerencia: la ambulancia no iba a ir a por él, contestado esto ya de manera casi retadora: "pues ya veremos quién tiene la razón, pon una queja si quieres; pues sólo faltaba ahora que la Seguridad Social cubriera los accidentes de tráfico".
Y AHORA, LA SOLUCIÓN QUE PUEDE ACLARAR TODAS LAS DUDAS: Ante esta situación, mi hermano llama a la Gerencia, le pasan con la persona responsable del asunto, que, como posible explicación, sólo ve ya que la redacción del convenio que tiene el SACYL con la empresa de las ambulancias, debe tener algún recoveco al que, sin ninguna justificación, se agarra la empresa para no hacer estos servicios. Pero esto, como una hipótesis, nada más. Finalmente, este responsable de la Gerencia dice que personalmente se encargará de llamar para que a mi hermano le vayan a buscar, y que le llamarán los de las ambulancias para confirmar la hora. Ayer por la tarde, aún no le habían llamado, así que lo hizo él. La respuesta fue que sí, que le iban a buscar, pero que esta situación no estaba clara. Y sí, le fueron a buscar.
Y digo yo: SI LA EMPRESA DE AMBULANCIAS, COMO EMPRESA PRIVADA QUE ES, NO ESTUVIERA OBLIGADA A HACER ESTE SERVICIO, PORQUE LA SEGURIDAD SOCIAL SÍ LO CUBRE, EN CONTRA DE LO QUE ELLOS DECÍAN, ¿CREÉIS QUE HUBIERAN IDO, DESPUÉS DEL CLIMA RETADOR Y DE EVIDENTE TENSIÓN QUE HABÍA EN TORNO A ESTA SITUACIÓN?
Yo creo que no, desde luego, pero que cada uno juzgue según su opinión.
Dicho todo esto, y a modo de resumen, QUE SÍ, QUE LA SEGURIDAD SOCIAL LO CUBRE. ¿Qué sentido tendría, como me decía el responsable de Gerencia, que se cubriera la misma fractura de tibia y peroné que tuvo mi hermano si se cae por las escaleras, y no se cubra si es tráfico? Ninguna. Otra cosa es que, cada uno, VOLUNTARIAMENTE, en su seguro, sea el de la moto, u otro de accidentes más general, quiera tener contratada la asistencia sanitaria con clínicas privadas (yo soy agente de seguros, así que sé de qué va el tema), porque no quiera las colas de la sanidad pública, pero, por favor, que nadie os haga confundir los términos ni perder derechos. El Reglamento que alguien citaba, a lo que hace referencia es a que, cuando hay un seguro obligatorio por parte del causante del siniestro, en los casos en los que intervienen varios vehículos, la asistencia sanitaria del vehículo "víctima", por así decirlo, el hospital la cargará a ese seguro, PORQUE ESO SÍ SON DAÑOS A TERCEROS, pero los daños propios del causante del siniestro no entran ahí, y si la póliza no cubre esa asistencia sanitaria, no va a haber nadie a quien se le deba facturar eso (aunque, como hemos visto, no quiere eso decir que el hospital no lo llegue a hacer; ¿la respuesta? el silencio y no pagar).
Saludos a todos. Espero haber sido de ayuda.
, les dí el nombre de la mutua y de la empresa. No volví a saber + de estos pollos.
Hombre, todo es cuestión de hablarlo, jejeje. Yo te recomiendo que te hagas uno 
Bueno, soy licenciado en derecho aunque no ejerzo de abogado, no se si te servire